來門診或者住院的冠心病病人，一般醫生都會給化驗血脂，并叮囑病人定期復查血脂。經常來門診復查的老陳，68歲，患冠心病5年，有次復查血脂后說“路醫生，我這血脂化驗單上甘油三酯和總膽固醇都是正常的，也沒有箭頭，但低密度脂蛋白這項怎么有個向上的箭頭？甘油三酯和總膽固醇都正常，這項高點沒事吧？”。其實不然，在不同疾病狀態下，我們關注甘油三酯和總膽固醇同時，更應該關注低密度脂蛋白，將低密度脂蛋白控制達標，從而降低心血管疾病發生風險。

一、臨床上我們化驗的血脂的基本項目包括：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c），其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）就是我們常說的的“壞膽固醇”，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）是“好膽固醇”，總膽固醇和甘油三酯都要低點好。

正常值：

總膽固醇（TC） ＜5.2mmo/L

甘油三酯（TG） ＜1.7mmo/L

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c） ≥1.04mmo/L

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c） ＜3.4mmo/L

低密度脂蛋白顆粒中含膽固醇約50%，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故低密度脂蛋白膽固醇濃度基本反映血液低密度脂蛋白的總量。影響總膽固醇的因素均可同樣影響LDL-c水平。LDL-c增高是動脈粥樣硬化發生、發展的主要危險因素。

二、血脂異常主要危險是增加動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），一級預防ASCVD時對血脂水平也有明確要求（單位mmo/L）：

理想水平：LDL-c ＜2.6、非-HDL-c＜3.4、TG ＜1.7

合適水平：TC ＜5.2、LDL-c ＜3.4、非-HDL-c＜4.1、TG ＜1.7

邊緣升高：TC ≥5.2且＜6.2、LDL-c ≥3.4且＜4.1、非-HDL-c≥4.1且＜4.9、TG ＜2.3

升高：TC≥6.2、LDL-c ≥4.1、非-HDL-c≥4.9、TG≥2.3

降低：HDL-c＜1.0

三、當患不同疾病和（或）存在不同數量危險因素時，對降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）的目標值也不同，下面說到的其他危險因素包括：年齡（男≥45歲、女≥55歲）、吸煙、HDL-c ＜1.04mmo/L、體質指數≥25kg/㎡、早發缺血性心血管病家族史。

動脈粥樣硬化性心血管疾病： ＜1.8mmo/L

糖尿病+高血壓或其他危險因素： ＜1.8mmo/L

糖尿病：＜2.6mmo/L

慢性腎病（3期或4期）：＜2.6mmo/L

高血壓+1項其他危險因素：＜2.6mmo/L

高血壓或3項其他危險因素：＜3.4mmo/L

四、血脂升高可導致動脈粥樣硬化性，繼而增加心腦血管疾病發生風險。為能及時及盡早發現是否存在血脂異常，建議：

20歲以上的成年人至少每5年檢測1次空腹血脂

40歲以上的男性和絕經后的女性每年檢測1次空腹血脂

對于缺血性心血管病及高危人群，應每3-6個月檢測1次空腹血脂

五、血脂檢測重點對象：

已有冠心病、腦血管或周圍動脈粥樣硬化病者

有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者

有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其親屬有早發冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者

有皮膚黃色瘤者

有家族性高脂血癥者

神外柳葉刀——您身邊的健康守門人。

很多人都做過血脂的檢查，但是看著化驗單向上或向下的箭頭，總是感覺丈二和尚摸不著頭腦感覺。各種脂蛋白的正常值又是多少呢？其實每個醫院的化驗單上都會提供一個正常值的參考范圍，每個醫院由于檢測機器的不同，提供的參考范圍都會有所不同，但各個醫院指標參考范圍差距并不會不大。

正常值的范圍是多少？

脂蛋白分類及作用
看著上圖可能有人又會有疑惑，脂蛋白怎么還有兩項？高密度與低密度脂蛋白呢？

其實脂蛋白根據密度的不同，分為四種類型：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度蛋白（HDL）。不同的脂蛋白具有的不同的作用，下圖有具體介紹。

大家應該注意到了特殊的一點，低密度脂蛋白的作用是是將體內肝臟合成的膽固醇運送到全身組織，如果低密度脂蛋白升高，“搬運工人”也就多了，它搬運的膽固醇便會積存在血管的內壁，逐漸形成動脈粥樣硬化，從而引起冠心病、腦梗塞等疾病，所以被人們稱為“壞蛋白”。而高密度脂蛋白的作用是逆向轉運膽固醇，將周圍組織中的膽固醇送至肝臟進行代謝，降低了動脈粥樣硬化的風險，被人們親切的稱為“好蛋白”或“血管的清道夫”。

如何治療與預防？

1.他汀類藥物

大家應該都有聽說過或服用過，如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等等，注意一點，他汀類有橫紋肌溶解的并發癥，所以記得去醫院定期復查血脂，調整藥物。

2.膽汁酸螯合劑

常見的如考來烯胺和考來替泊等，能減少脂質的吸收并加速脂質的分解代謝。

3.含有蝦青素或葉黃素的藥物

能預防動脈粥樣硬化的形成。

疾病的預防與發生，最重要的健康守門人其實就是自己，所以一定要從自身做起，守護健康。

適量運動、注意低鹽低脂飲食，食用含有乳酸菌的食物有助于降低體內的低密度脂蛋白，不吃油炸或膨化等垃圾食品。

神外柳葉刀——您身邊的健康守門人。祝愿大家身體健康，謝謝你們的點贊、關注與評論。

千萬別說患者懂得醫療知識比醫生少！我的患者里就有這么一位高人。這位患者是北京某知名大學的老教授，平時看病非常嚴謹，有時候年輕醫生見到他都害怕，怕被問到很多疑難的問題。

今天這位患者找我就診，問起了這樣一個問題，大家看看難度如何？老人說：“張大夫，近期歐洲心血管疾病指南推薦：對于心腦血管疾病患者來說，無論低密度脂蛋白最初的基線數值是多少，都應該讓低密度脂蛋白降幅達到50%，你怎么看？”

我勒了個去，這個問題真是夠難的，難怪年輕醫生不愿意見到這位老教授。我先給給大家解釋一下，這位老教授在問我什么，他說的是：“對于那些有心腦血管疾病的患者，如果一開始他的低密度脂蛋白是3.6mmol/l左右這么高的水平，低密度脂蛋白應該降低到1.8mmol/l算是達標。如果一開始低密度脂蛋白水平就在1.8mmol/l左右，那是不是應該把低密度脂蛋白降低至0.9mmol/l左右呢？”

說到這里，大家能夠明白這個老教授的問題了嗎？不明白接著往下看！

回到2016年歐洲血脂指南的推薦建議上來，但是這份指南指出：對于心腦血管疾病的高危人群患者，設定了兩個降脂目標。第一，這些患者的低密度脂蛋白水平在1.8mmo/l以下。第二，對于低密度脂蛋白水平在1.8mmol/l--3.6mmol/l之間的患者，低密度脂蛋白降低幅度要達到50%，也就是要降低一半以上才算達標。那么，這個規定到底合理嗎？到底適不適合中國人呢？

張大夫個人認為，這份歐洲指南對于國人來說太過激進了。我們中國心腦血管疾病高危患者，還是要更加柔和穩妥一些。我們中國的血脂指南建議，對于心腦血管疾病高危人群來說，一定把低密度脂蛋白控制在1.8mmol/l以下，這是和歐洲指南一樣的。但是，如果這個患者起始基線水平就低于1.8mmol/l以下，可以考慮把低密度脂蛋白再降低30%，而不是50%。

這是我給出的解答，老教授很滿意的離開診室。也不知道大家看明白了嗎？是不是對您有所幫助呢？

首先要說的是，雖然低密度脂蛋白有正常參考值，但由于對不同的人有不同的要求，因此不能一概而論。

低密度脂蛋白是動脈粥樣硬化及動脈斑塊發生最危險因素之一，因此也是導致心腦血管病發生的最基礎的病理因素，因此將其控制在目標范圍內是所有人都應當盡力做到的。

上面說到要控制到的標準是“目標范圍”而非正常值，因為對不同的人，所要求的低密度脂蛋白達到的目標值是不一樣的，這與動脈粥樣硬化及動脈斑塊的形成有關。

血管內皮在高血糖、高血壓、吸煙、炎癥等因素的作用下，會受到損傷而發現“小傷口”，血液中的低密度脂蛋白等脂類物質便會沉積在這些“小傷口”上，造成血管壁內充滿了像粥一樣的脂類物質，于是動脈粥樣硬化更發生了。如果某處血管沉積的脂質物質過多，就形成了動脈斑塊。

當斑塊在某些因素的作用下發生破裂，里面的脂類物質就會暴露在血液中，血小板就會聚集在這些脂質周圍而形成血栓，進而造成血管堵塞引起梗塞性疾病，比如心梗、腦梗等致命性疾病的發生。

因此，當存在對血管內皮造成損傷的危險因素時，低密度脂蛋白的高低水平對動脈硬化及斑塊形成的影響會更大，所以對不同身體狀況的人，所要求的低密度脂蛋白的水平不同，要求更為嚴格：

• 正常人控制目標值：小于3.37mmol/L
• 糖尿病、高血壓患者無心腦血管并發癥者控制目標值：小于2.6mmol/L
• 已經發生心腦血管病者控制目標值：小于1.8mmol/L

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一、正常低密度脂蛋白的標準是多少？

低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化的罪魁禍首，也是我們判斷患者是否有冠心病等動脈粥樣硬化性疾病高危因素的一個重要指標，當然它還是血脂異常防治的一個首要表現和首要標準！我國血脂異常防治建議將低密度脂蛋白分成 3 個水平:≤3.10mmol /L (120mg/dl)為合適范圍！3.13~3.59 mmol/L (121~ 139 mg/dl)為邊緣升高；≥3.62 mmol/l.(140 mg /dl)為升高！這個標準只是正常人的低密度脂蛋白的合適標準，在一些特殊情況下，這個標準代表不了特殊人群。

二、低密度脂蛋白升高見于哪些原因？

低密度脂蛋白膽固醇升高可見于很多原因，比如遺傳基因異常導致的高膽固醇家族血癥、代謝異常如甲狀腺功能減低引起的高膽固醇血癥、腎病綜合征等諸多原因都可以引起低密度脂蛋白的升高。當然除了這些因素能夠引起低密度脂蛋白膽固醇升高的，最為常見的原因是飲食，如果患者沒有以上這些因素導致的低密度脂蛋白升高，那么飲食因素有可能就是患者低密度脂蛋白升高的最為重要的原因。

三、對于特殊人群，低密度脂蛋白多少才算合適？

以冠心病的一級預防和二級預防為例，如果患者已經罹患冠心病或者是糖尿病加高血壓或者其他危險因素，那么患者的低密度脂蛋白降低的目標應該是1.8毫摩爾每升以下；但如果患者沒有罹患冠心病，而只是罹患糖尿病或者是慢性腎病，在此時的情況下，低密度脂蛋白的目標是小于2.6毫摩爾每升以下；當然如果患者沒有中高危以上的風險，罹患冠心病患者的低密度脂蛋白的目標還可以再上調，一直到我們認為的低密度脂蛋白升高的標準！如下圖！

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體檢空腹抽血查血脂常規有四項：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

血脂的主要成分是TC和TG，其中TC主要用于合成細胞膜、類固醇激素和膽汁酸；TG則參與人體內能量代謝。人體內膽固醇70%由肝臟合成，30%來自富含膽固醇的食物，如動物內臟、紅肉、蛋黃、奶油等。

膽固醇必須與脂蛋白“載體”結合才能運抵身體各部。低密度脂蛋白（LDL）與TC結合成LDL-C，從肝臟隨血流運輸到包括血管在內的全身組織，過多的小顆粒LDL-C會鉆入血管內皮“漏洞”，一旦氧化便會被單核細胞吞噬，變成黏糊糊的脂質斑，引起動脈粥樣動脈硬化，故稱為壞膽固醇。

長期LDL-C過高，會使血管傷痕累累，易在動脈內壁形成易損斑塊，又稱不穩定斑塊、軟斑，容易發生破裂，導致急性心梗或腦梗。改變不良生活方式和長期服用抑制膽固醇合成酶的他汀類藥物，則能將動脈內壁上的易損斑塊變成穩定性斑塊，亦稱硬斑塊，不易破裂。

低密度脂蛋白的參考范圍是多少？

就壞膽固醇（LDL-C）而言，正常人在3.4毫摩爾/升（130毫克/分升）以下為理想值；而有心臟病、糖尿病、動脈硬化者應控制在2.6毫摩爾/升（100毫克/分升）以下；已發生過心梗或中風者則應控制在1.8毫摩爾/升（70毫克/分升）以下。壞膽固醇水平越低越好。

如何降低LDL-C水平？

能抑制膽固醇合成酶的他汀類藥物自上世紀80年代登場以來，已被循證研究證實為目前唯一能將壞膽固醇降低30%~50%，能有效降低心腦血管發病率，可降低心腦血管事件（心梗或中風）初發與復發的藥物。而且絕大多數患者對他汀類藥物耐受性與安全性良好。只要經專科醫生依據患者的血脂水平、危險分層等，選對他汀、用準劑量（中低強度）、個體達標，及時用藥可盡早獲益，堅持用藥長久獲益。這種被譽作“血管除銹劑”的藥物，不僅能銷蝕氧化壞膽固醇堆積的“銹斑”，穩定或逆轉斑塊，并有助于改善血管內皮功能、抑制凝血、保護腎臟和神經等降脂外益處。

專家指出，對于高脂血癥及心腦血管患者，單靠飲食控制與運動是不能將壞膽固醇降至正常的。所以，他汀類藥物該出手時就出手！由于70%壞膽固醇是自身合成的，并且每天合成從不間斷，所以服他汀類藥物降膽固醇是一個長期、持久的過程。

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和類脂如磷脂等的總稱。與疾病密切相關的血脂主要是膽固醇和甘油三酯，其他還有游離脂肪酸和磷脂等。他們與血漿中脂蛋白結合而形成極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）而存在。

血中過量脂質的存在稱為高脂血癥，人體高脂血癥主要是VLDL與LDL增多，而血漿HDL有利于預防動脈粥樣硬化。

家里的老人有高血脂，我看過幾份血脂檢驗報告單，發現不同醫院的血脂參考值是有點波動的，并不完全相同。

以下是一份血脂參考值，僅供參考。圖中的向上箭頭↑表明結果較參考值偏高，向下箭頭↓表明結果較參考值偏低。

低密度脂蛋白的正常參考值為2.50-3.37mmol/L。

下面插一個小圖，讓大家一分鐘看懂血脂。

低密度脂蛋白膽固醇英文縮寫為LDL-C

LDL-C是空腹血漿中的主要蛋白，約占血漿脂蛋白的2/3，是運輸膽固醇到肝外組織的主要運載工具

LDL-C的含量與心血管疾病的發病率以及病變的程度相關，被認為是動脈粥樣硬化的主要致病因子

正常的參考區間

2.1-3.1mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇究竟降到多少才算正常這個問題講過多次，看來我們的醫生每當美國或歐洲每出一個新的新的指導意見拿來就用。為什么國際上不斷提出新的認識、指導意見、指南修改等有一點值得肯定不斷有人挑戰前人、共識、指南，敢于提出自己的想法并且自己研究的數據實證，是否正確，是否能夠實施，全球醫生能否接受，尤其對患者帶來的利和弊這要歷史和實踐來證實。

2016年歐洲血脂指導意見

把LDL目標值定得太低，要知道阿托伐他汀20mg/天僅能使LDL下降35%-39%左右，（不少他汀上市的標準劑量達不到這個水平）。知道他汀類藥物加倍使用只能使LDL多下降6%的規律嗎？如果LDL的基礎值是4.8mmoI/L，用4片共80mg后LDL僅能降到2.2mmoI/L-2.4mmoI/L，試問寫文章的醫生敢用這個劑量嗎？患者無論身體、經濟能支撐嗎？知道2001年拜斯亭事件嗎？大劑量他汀聯合貝特類吉非諾其在美國因橫紋肌溶解急性腎功能衰竭死了二十多人而被退出全球市場的歷史嗎？有些東西可以拿來就用，有些就不會那么簡單了。尤其醫學上在接受新事物基礎上單依靠経驗的沉淀，更需要用自己學到的知識通過自己的思維來診治患者。你可以拿來就寫，讀者信的是你的職業，所以我一直講有些人走不適合做醫生的。

搞了廿十年的美國國家膽固醇教育計劃成人組的指導意見從ATP1到ATP3，盡管對LDL目標值更細化、要求降得更低，但畢竟20年下來了，無論對降低心血管事件帶來的益處和安全性來講廣泛被全球醫生普遍認可。

再看看2016年歐洲血脂指導意見很難實施，在接受他汀類藥物帶來減少心血管事件同時人們更關注他汀類藥物個的付作用，怕是歐洲心血管醫生也很難實施。

LDL還是應該根據ATP3要按危險因素多少來分層達標：

1.心梗、腦梗、大動脈栓塞后，或支架值入后，或確診為急性冠脈綜合征不穩定性心絞痛的患者LDL達標值1.8mmoI/L。

2.既有確診是冠心病又有糖尿病的患者LDL應降到。 2..1mmoI/L以下。

3.確診為冠心病，或糖尿病并伴有2個以上個危險因素的患者LDL應降至2.6mmoI/L。

4.有三個以上危險因素（家屬史、嗜煙大于醫生200支/年、高血壓病、高脂血癥、高血糖）即使沒有冠心病或糖尿病的人也應將LDL降至3.0mmoI/L以下。

5.有1-2個危險因素LDL應控制在3.3mmoI/L以下。

6.沒有任何危險因素男性45歲以上女性40歲以上最好控制在3.6mmoI/L以下。

膽固醇是細胞膜構成的重要成份、許多激素和神經介質不可缺少的原料、也是提供神經細胞傳遞信息的物質、提供不少組織和器官代謝的能量。達標就行，不是越低越好。過低的必須減少劑量或隔天服用。

2019.1.7

低密度脂蛋白是對人體有害的一種膽固醇，是導致冠心病、腦梗死等動脈粥樣硬化性心血管疾病的關鍵因素。近年來，隨著冠心病、腦梗死這些疾病的增加，人們對于低密度脂蛋白的關注也是越來越多。

很多冠心病患者可能都有這樣的經歷：

• 當你去找醫生復查，醫生問低密度脂蛋白達標沒有，你說血脂都是好的。但是，醫生一看化驗單，卻說你的低密度脂蛋白離達標還差得遠。
• 化驗單上低密度脂蛋白正常，并不代表著你就已經達標了。

那么，低密度脂蛋白多少算是正常的

低密度脂蛋白最主要的危害就是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（英文縮寫 ASCVD）。那么，制定低密度脂蛋白的標準的依據主要是根據心血管疾病的風險來的。

1、ASCVD極高危患者，低密度的正常值是1.8mmol/L以下

• ASCVD極高危患者，主要就是已經發生ASCVD的人，比如冠心病、腦梗死患者，頸動脈斑塊、心臟裝了支架的，下肢動脈斑塊的等等。
• ASCVD患者，低密度要求降低到1.8mmol/L以下。
• 有些患者，如果基礎的低密度就很高，使用藥物后無法降低到1.8mmol/L以下，那么退而求其次，可以在原來的基礎上降低50%。
• 假設原來低密度在4.6mmol/L，使用藥物后，怎么都降不到1.8mmol/L，那么，至少降到2.3mmol/L。

2、ASCVD高危患者，低密度降低到2.6mmol/L以下

ASCVD高危人群包括哪些人呢？以下情況屬于高危：

1）、低密度脂蛋白大于4.9mmol/L，或者總膽固醇（英文縮寫，TC）大于7.2mmol/L。

2）、糖尿病患者，低密度在1.8-4.9mmol/L之間。TC在3.1-7.2mmol/L之間。并且年齡大于40歲。

3）、高血壓患者，存在2個及以上危險因素。當低密度大于2.6mmol/L以上，膽固醇大于4.1mmol/L。

• 危險因素包括吸煙，男性年齡45歲以上，女性年齡55歲以上。高密度脂蛋白降低等。

4）、具有以下兩種及以上危險因素，也是高危

• 收縮壓≥160mmHg或者舒張壓≥90mmHg
• 吸煙
• BMI≥28kg/㎡（BMI=體重/身高的平方）
• 高密度脂蛋白<1.0mmol/L
• 非高密度脂蛋白≥5.2mmol/L（非高密度脂蛋白=總膽固醇-高密度脂蛋白）。

3、低危或者中危的患者，低密度脂蛋白控制在3.4mmol/L以下

低密度脂蛋白多少算正常，是根據血管疾病的風險來確定的。關鍵是搞清楚心血管疾病的風險是高危還是中危或者低危。

上面介紹的方法，比較繁瑣，可能對于醫生來說都很難記住。其實有更簡便的方法來判斷。有一款手機APP，叫做心腦血管病風險評估，。可以用來計算未來10年心腦血管疾病風險。如下圖所示是APP的界面，根據APP的提示，就可以計算相應的風險。使用起來很簡單。

總結：

• 低密度脂蛋白是導致斑塊形成的核心，根據心血管疾病危險的不同，低密度脂蛋白的標準也不同。極高危患者，低密度要求1.8以下；高危患者2.6以下，中低危患者3.4以下。

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